Welcome Symposium Registration General Information Social
Program 		Contact

Local Registration Form
Silahkan anda mengisi formulir berikut atau Download untuk pendaftaran secara offline


    Prof.      PhD.      MD.
    Nama Depan
    Nama Belakang
    Institusi
    Alamat 1
    Alamat 2
    Kota , Kodepos
    Negara
    Telpon/HP , Fax
    E-Mail
       
    Pedamping 1
    Pedamping 2
    Pedamping 3

Peserta S.d.
1 May 2004 		Setelah 1 May 2004
/ Onsite 		Jumlah
Peserta
Spesialist Rp 600.000 Rp 950.000 orang
Dokter Umum / Residen Rp 400.000 Rp 600.000 orang
Pendamping Rp500.000 Rp600.000 orang
Workshop on Cadaveric Dissection (Local and Regional Flaps for the hand) Rp 2.500.000 Rp 3.500.000 orang
Workshop on Cadaveric Dissection (Tendon Transfer) Rp 2.500.000 Rp 3.500.000 orang
Instructional Course Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 orang
Semua peserta workshop dan kursus akan terdaftar sebagai peserta simposium

CARA PEMBAYARAN
KARTU KREDIT:

Pembayaran dengan kartu kredit (visa atau master), silahkan me-download formulir pendaftaran dan di fax ke No 62-21-31909115 atau 55960179, sekaligus dengan tanda tangan kartu kredit
TRANSFER KE :
Bank Mandiri Cabang RSCM
Atas nama: Dr. Chaula L. Sukasah
No account: 122-00-04129576
Alamat : RS. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71
Jakarta Pusat 10440





© 2004 by webmaster