Welcome Symposium Registration General Information Social
Program 		Contact

Local Registration Form
Silahkan anda mengisi formulir berikut atau Download untuk pendaftaran secara offline

    Prof.      PhD.      MD.
    Nama Depan
    Nama Belakang
    Institusi
    Alamat 1
    Alamat 2
    Kota , Kodepos
    Negara
    Telpon/HP , Fax
    E-Mail
       
    Pedamping 1
    Pedamping 2
    Pedamping 3


Registrasi Early Birth s.d.
30 April 2004 		1 Mei -
31 August 2004 		1 September 2004
/ Onsite 		Person
number
Peserta (dokter) Rp600.000 Rp750.000 Rp900.000
Perawat/ tenaga kesehatan Rp500.000 Rp600.000 Rp750.000
Workshop Perawat(Certified by APSIC) Rp750.000 Rp850.000 Rp1.000.000
Workshop Dokter(Certified by APSIC) Rp1.000.000 Rp1.250.000 Rp1.500.000
Dapatkan potongan sebesar 10% untuk perdaftaran simposium dan workshop

HOTEL Harga / Malam(net) Tgl check in
(dd/mm/yyyy) 		Tgl check out
(dd/mm/yyyy) 		Jumlah malam Jumlah
Kamar
InterContinental MidPlaza Rp750.000 room(s)




METHOD OF PAYMENT

CREDIT CARD :

Karena alasan keamanan, untuk pembayaran dengan kartu kredit (visa atau master) mohon menggunakan formulir dari "down load", isi dan tanda tangani kemudian kirim lewat fax, Ferah 021-391-9653 atau 559-60179.
TRANSFER TO :
Bank Mandiri Cab. RSCM
Account Name: Dr. Djoko Widodo / Ibu Betty
Account Number: 122-02-000411496-6
Bank address: RSCM Jl. Diponegoro Kav. 71, Jakarta Pusat 10430, Indonesia
Bank charges will be borne by participants


© 2004 by webmaster